استمارة تبليغ عن ضحية بسبب التعذيب لدى النظام السوري سُجِّلت وفاته في دوائر السِّجل المدني

لطفاً هذه الاستمارة مخصصة لعائلات الضحايا وأقربائهم أو الأصدقاء المقربين إذا كنت أحدهم أنشئ خط اتصال معنا لمتابعة القضية.

* هل تملك موافقة مباشرة من عائلة الضحية لتقديم التوثيق نيابة عنهم؟
نعملا

* هل ستكون قادراً على المتابعة ونقل المعلومات بين العائلة وفريق الشبكة السورية لحقوق الإنسان في حال وجود أي استفسار؟
نعملا

معلومات متعلقة بالضحية:

* الاسم:

* الكنية:

اسم الأب:

اسم الأم:

الميلاد:

مكان الميلاد:

مكان الإقامة:

ارفق صورة للضحية إن توفرت:

معلومات الاعتقال والاختفاء القسري:

تاريخ الاعتقال:

الجهة التي قامت بالاعتقال (حددها بدقة إن علمت):

مكان الحادثة (الاعتقال):

ظروف الحادثة (اشرح مفصلا كيف تم الاعتقال):

مكان وزمان آخِر مشاهدة للضحية وأين، ومن قبل من تمت مشاهدته؟:

معلومات وفاة الضحية:

متى علمت بوفاة الضحية وكيف؟ (لطفا اشرح لنا كافة التفاصيل):

هل هناك وثائق ذات صلة بوفاة الضحية (ارفقها لنا):

هل كان لدى العائلة معلومات سابقة تُفيد بوفاة الضحية بسبب التعذيب أو الإعدام قبل تسجيل الضحية كمتوفي في السجل المدني:

أي معلومات أخرى ذات صلة :

معلومات الاتصال

*اسم مسجل الحادثة:

الصلة بالضحية:

عنوان البريد الإلكتروني:

رقم الهاتف:

المعلومات ومصدرها سرية وغير متاحة للمشاركة إلا بغرض التوثيق وبما يفيد التقارير الحقوقية ذات الصلة.