هذه الاستمارة مخصصة للضحايا الذين تعرضوا للاعتقال والخطف والاختفاء القسري، لطفاً أجب على جميع البنود، البنود المتضمنة إشارة * مُلزمة؛ لنكون قادرين على اتخاذ خطوات التوثيق والمتابعة وهذا سيسمح بمراعاة أكثر للحالة.
* هل تملك موافقة مباشرة من عائلة الضحية لتقديم التوثيق نيابة عنهم؟ نعملا
* هل ستكون قادراً على المتابعة ونقل المعلومات بين العائلة وفريق الشبكة السورية لحقوق الإنسان في حال وجود أي استفسار؟ نعملا
معلومات متعلقة بالضحية:
* الاسم:
* الكنية:
* اسم الأب:
اسم الأم الكامل:
تاريخ الميلاد:
مكان وبلد الميلاد:
* الجنس: ذكرنثى
الوظيفة/ العمل:
* هل كان الضحية تحت الـ 18 سنة عند حدوث الانتهاك؟ نعملا
الجنسية:
مكان الإقامة المعتاد:
الحالة الاجتماعية: عازبمتزوجأرمل
معلومات متعلقة بالحقائق:
* تاريخ الاعتقال/ الاختطاف/ الاختفاء: 2011201220132014201520162017201820192020 0123456789101112012345678910111213141516171819202122232425262728293031
*مكان الاعتقال، الاختطاف، أو الاختفاء (كن دقيقاً قدر الإمكان):
* آخر تاريخ شوهد به الضحية: 2011201220132014201520162017201820192020 0123456789101112012345678910111213141516171819202122232425262728293031
* المكان الذي شوهد به الضحية آخر مرة:
* لطفاً، أعط وصفاً كاملاً لكيفية حدوث الاعتقال/ الاختطاف:
* الجهة المسؤولة عن الاعتقال/ الاختطاف، لطفاً اشرح لماذا تعتقد أن هذه الجهة هي المسؤولية
* إذا كان هناك شهود على الحادثة، لطفاً أعط أسماءهم وصلاتهم بالضحية. إذا كانوا يرغبون بإخفاء هوياتهم، أشر إلى ذلك، إذا كانوا أقرباء، مارة، أو غير ذلك. إذا كان هناك دليل، لطفاً حدده
هل تم اتخاذ أي إجراء من قبل العائلة أو المعارف بعد حدوث الانتهاك (توكيل محام/ إبلاغ الجهات الرسمية/ إعلام منظمات حقوق الإنسان، إذا لم يتم وضح لماذا؟
*أرفق صورة للضحية أو أية وثائق ذات صلة
معلومات حول مُسجل المعلومات:
*الاسم:
الصلة بالضحية:
*رقم مقدم المعلومات أو البريد الإلكتروني:
المعلومات ومصدرها سرية وغير متاحة للمشاركة إلا بغرض التوثيق وبما يفيد التقارير الحقوقية ذات الصلة.