استمارة تبليغ عن ضحية بسبب التعذيب

لطفاً هذه الاستمارة مخصصة لعائلات الضحايا وأقربائهم أو الأصدقاء أو النشطاء الذين يملكون معلومات حول الضحية إذا كنت أحدهم أنشئ خط اتصال معنا لمتابعة القضية.
هذه الاستمارة تشمل ضحايا التعذيب في مراكز الاحتجاز التابعة لمختلف الأطراف الفاعلة في سوريا.
لطفاً أجب على جميع البنود، البنود المتضمنة إشارة * مُلزمة؛ لنكون قادرين على اتخاذ خطوات التوثيق والمتابعة وهذا سيسمح بمراعاة أكثر للحالة.

* هل تملك موافقة مباشرة من عائلة الضحية لتقديم التوثيق نيابة عنهم؟
نعملا

* هل ستكون قادراً على المتابعة ونقل المعلومات بين العائلة وفريق الشبكة السورية لحقوق الإنسان في حال وجود أي استفسار؟
نعملا

معلومات الضحية:

* الاسم:

* الكنية:

اسم الأب:

اسم الأم:

الميلاد:

مكان الميلاد:

مكان الإقامة:

ارفق صورة/ صور للضحية إن توفرت:

معلومات الاعتقال والاختفاء القسري:

تاريخ الاعتقال:
2011201220132014201520162017201820192020 0123456789101112012345678910111213141516171819202122232425262728293031

الجهة التي قامت بالاعتقال (حددها بدقة إن علمت):

مكان الحادثة (الاعتقال):

ظروف الحادثة (اشرح مفصلا كيف تم الاعتقال):

مكان وزمان آخِر مشاهدة للضحية وأين، ومن قبل من تمت مشاهدته:

معلومات وفاة الضحية:

متى علمت بوفاة الضحية وكيف؟ (لطفا اشرح لنا كافة التفاصيل):

هل هناك وثائق ذات صلة بوفاة الضحية (ارفقها لنا):

أي معلومات أخرى ذات صلة:

معلومات الاتصال:

*اسم مسجل الحادثة:

صلته بالضحية:

عنوان البريد الإلكتروني:

رقم الهاتف:

المعلومات ومصدرها سرية وغير متاحة للمشاركة إلا بغرض التوثيق وبما يفيد التقارير الحقوقية ذات الصلة.