لطفاً اقرأ البنود قبل البدء بملء الاستمارة
• هذه الاستمارة تشمل التبليغ عن حادثة عنف جنسي للنساء والرجال والأطفال، إذا لم تكن الضحية فعليك أن تكون متأكداً من رغبة الضحية في التبليغ عن الحادثة مراعياً حقوق وكرامة الضحية في رفض ذكر معلومات أو تفاصيل محددة.
• هذه الاستمارة خاصة بالعنف الجنسي بما فيه الاستغلال الجنسي اللفظي والجسدي، التحرش، الإجبار على التعري، الإساءة الجنسية اللفظية، الاغتصاب أو محاولة الاغتصاب، الابتزاز الجنسي مقابل الحصول على المال أو الخدمات، أو أي فعل جنسي أو أية محاولة للحصول على فعل جنسي، وأية تعليقات ومقدمات جنسية غير مرغوبة أو تحصل بالإكراه.
• جميع المعلومات ستكون محاطة بالسرية، لن تستخدم الشبكة السورية لحقوق الإنسان أية معلومات قد تعرض الضحية للخطر في تقاريرها وسيتم دائماً الحفاظ على سرية مصدر المعلومات.

لطفاً أجب على جميع البنود، البنود المتضمنة إشارة * مُلزمة؛ لنكون قادرين على اتخاذ خطوات التوثيق والمتابعة وهذا سيسمح بمراعاة أكثر للحالة.

معلومات الضحية:

* الاسم:

* الجنس:
طفلذكرانثى

* العمر:

* العمر حين حصل الانتهاك:

* مكان التولد:

* العمل:

* عنوان الإقامة الحالي:

الخلفية الدينية/ العرقية / الاجتماعية للضحية إذا كانت ذات صلة بالحادثة:

معلومات الانتهاك/ الحادثة:

متى وقعت الحادثة وأين وفي أي وقت (لطفاً حدد هل حصلت في مركز احتجاز أو خارجه، يرجى تحديد المكان بدقة):

مِنْ قِبَلِ مَن وقعت الحادثة (لطفاً حدد بدقة هل قامت بها جماعة مسلحة أو شخص ينتمي إلى جماعة مسلحة، نظامية أو غير نظامية، أو من قبل العاملين في تقديم الخدمات الإغاثية والطبية، شخص/ أشخاص عاديون، هل من قام بالاعتداء معروف بالنسبة للضحية):

كم عدد المعتدون؟ هل تعرفت الضحية على أسماء/ ألقاب المعتدين؟ هل استطاعت الضحية تحديد أوصاف المعتدين كوجود علامات فارقة وشم، ندوب، زي محدد... الخ، اكتب بالتفصيل عن كل ما سبق:

صف/ اشرح بدقة ماذا جرى ؟

هل تعتقد الضحية أن الانتهاك حصل بسبب جنسها أو عرقها أو دينها؟ إذا كان نعم لماذا؟

هل شاهد الضحية طبيباً بعد وقوع الحادث؟ هل توجد أية شهادات/ ملاحظات طبية تتعلق بالحادث المعني؟

معلومات مقدم البلاغ:

*الاسم:

العلاقة مع الضحية:

الهاتف:

البريد الإلكتروني: