لطفاً هذه الاستمارة مخصصة لعائلات الضحايا وأقربائهم أو الأصدقاء المقربين إذا كنت أحدهم أنشئ خط اتصال معنا لمتابعة القضية.

* هل تملك موافقة مباشرة من عائلة الضحية لتقديم التوثيق نيابة عنهم؟
نعملا

* هل ستكون قادراً على المتابعة ونقل المعلومات بين العائلة وفريق الشبكة السورية لحقوق الإنسان في حال وجود أي استفسار؟
نعملا

معلومات متعلقة بالضحية:

* الاسم:

* الكنية:

اسم الأب:

اسم الأم:

الميلاد:

مكان الميلاد:

مكان الإقامة:

ارفق صورة للضحية إن توفرت:

معلومات الاعتقال والاختفاء القسري:

تاريخ الاعتقال:

الجهة التي قامت بالاعتقال (حددها بدقة إن علمت):

مكان الحادثة (الاعتقال):

ظروف الحادثة (اشرح مفصلا كيف تم الاعتقال):

مكان وزمان آخِر مشاهدة للضحية وأين، ومن قبل من تمت مشاهدته؟:

معلومات وفاة الضحية:

متى علمت بوفاة الضحية وكيف؟ (لطفا اشرح لنا كافة التفاصيل):

هل هناك وثائق ذات صلة بوفاة الضحية (ارفقها لنا):

هل كان لدى العائلة معلومات سابقة تُفيد بوفاة الضحية بسبب التعذيب أو الإعدام قبل تسجيل الضحية كمتوفي في السجل المدني:

أي معلومات أخرى ذات صلة :

معلومات الاتصال

*اسم مسجل الحادثة:

الصلة بالضحية:

عنوان البريد الإلكتروني:

رقم الهاتف:

المعلومات ومصدرها سرية وغير متاحة للمشاركة إلا بغرض التوثيق وبما يفيد التقارير الحقوقية ذات الصلة.